Anexo I à Portaria SEFAZ nº 032, de 16 de janeiro de 2017

REQUERIMENTO N⁰ NNNN/AAAA

AQUISIÇÃO DE VEÍCULO NOVO COM ISENÇÃO DE ICMS POR PORTADOR DE VISÃO MONOCULAR – LEI 3.105/16

Nome:

CPF:

Logradouro: (Rua, Avenida, Praça, etc.)

Número

Complemento:

Bairro ou Distrito:

Município:

UF:

CEP:

DDD:

Telefones:

e-mail:

Preço de Venda Fabricante:

Preço de Venda Concessionária:

Valor Entrada:

N⁰de parcelas:

Valor das parcelas:

Valor à Vista:

Valor do veículo usado:

 Valor da apólice do seguro/consórcio:

Nome:

CPF:

Identidade n⁰:

Órgão Emissor:

UF:

Data Emissão:

O(a) portador(a) de visão monocular, considerada como deficiência visual, conforme Lei 3.105, de 16 de maio de 2016, diretamente ou por intermédio de seu representante legal acima identificados(as), requer ao Sr.(a) Delegado(a) Regional se digne reconhecer, à vista da documentação anexa, que preenche os requisitos exigidos na Portaria SEFAZ xxx/17, para a fruição da isenção do ICMS, na aquisição de veículo automotor novo no valor de até R$ 70.000,00 (setenta mil reais), bem como da isenção do IPVA referente ao veículo a ser adquirido na forma do inciso VI do art. 71, da Lei 1.287/01.

Declara serem autênticas e verdadeiras as informações prestadas e a documentação apresentada.

Nestes termos, pede deferimento.

Data:                                   Assinatura do Requerente/Representante Legal

No caso de pagamento à vista:

R$

Extratos bancários

Apólice de seguro ou consórcio (atestado recebimento pela concessionária)

Veículo usado como parte do pagamento (atestado recebimento p/ concessionária)

No caso de financiamento ou arrendamento mercantil:

Contracheque ou comprovante de pagamento, se empregado

Extrato de pensão ou proventos de aposentadoria

Previsão de rendimentos: aluguéis, aplicação em bolsas de valores, mercadorias e futuros e assemelhados, aplicações financeiras, participações societárias, alienação de bens no prazo de pagamento das parcelas.

Declaração de Imposto de Renda Pessoa Física

Outros (especificar):

1.  Laudo de Avaliação que comprove o tipo de deficiência;

2.  Comprovação da disponibilidade financeira;

3.  Carteira Nacional de Habilitação – CNH do requerente ou dos condutores autorizados;

4.  Comprovante de residência;

5.  Identificação dos condutores autorizados, se for o caso;

6.  Documento que comprove a representação legal, se for o caso;

7.   Taxa de Serviços Estaduais – TSE;

8.   Documento de Identidade e CPF do requerente e do representante legal, se houver.

Data                 Nome do Servidor                       Cargo            Matrícula                       Assinatura

1. O requerente que obteve autorização anterior a esta data e não tenha adquirido o automóvel, deve devolver as 3 vias do requerimento anterior;

2. Dispõe o art. 299 do Código Penal: “Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante: Pena - reclusão, de 1 (um) a 5 (cinco) anos...”.